Сибирский федеральный университет

• Текст документа (.pdf, 304.97 кб)   предпросмотр

• Уведомление (.docx, 14.61 кб)   предпросмотр

Инструкция по заполнению:

• фамилия, имя, отчество указываются полностью;
• при указании причины прикрепления указать:
  1. выбор медицинской организации (далее — МО), если в течение календарного года не меняли выбранную МО;
  2. смена жительства — в случае смены местожительства, для проживающих в общежитии СФУ — указать адрес общежития;
  3. откреплением от МО при достижении 18-летнего возраста — для лиц, достигших 18 лет и переводящихся из детской МО;
• внести данные паспорта гражданина РФ, СНИЛС, страхового медицинского полиса ОМС (разборчиво);
• в разделе «Контактная информация» указать номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты;
• в разделе «Дополнительно сообщаю» можно указать сведения о наличии заболеваний, группе инвалидности, иные сведения о состоянии здоровья;
• подпись застрахованного лица — о прикреплении;
• подпись застрахованного лица — о согласии на обработку персональных данных.

Дату заявления на прикрепление указывать не ранее 1 октября 2018 года.