Заявление о выборе медицинской организации (для прикрепления к Медицинскому центру СФУ — ФСНКЦ ФМБА России)

Дата принятия: 2018 г.

Инструкция по заполнению:

  • фамилия, имя, отчество указываются полностью;
  • при указании причины прикрепления указать:
    1. выбор медицинской организации (далее — МО), если в течение календарного года не меняли выбранную МО;
    2. смена жительства — в случае смены местожительства, для проживающих в общежитии СФУ — указать адрес общежития;
    3. откреплением от МО при достижении 18-летнего возраста — для лиц, достигших 18 лет и переводящихся из детской МО;
  • внести данные паспорта гражданина РФ, СНИЛС, страхового медицинского полиса ОМС (разборчиво);
  • в разделе «Контактная информация» указать номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты;
  • в разделе «Дополнительно сообщаю» можно указать сведения о наличии заболеваний, группе инвалидности, иные сведения о состоянии здоровья;
  • подпись застрахованного лица — о прикреплении;
  • подпись застрахованного лица — о согласии на обработку персональных данных.

Дату заявления на прикрепление указывать не ранее 1 октября 2018 года.

Предпросмотр:

Вы можете отметить интересные фрагменты текста, которые будут доступны по уникальной ссылке в адресной строке браузера.